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| 【お名前 】 |
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| ①～⑳番の質問内容にお答えください。 |
| ①性別 |
男 女 |
| ②生年月日（年齢） |
（例：昭和45年1月12日）
才 |
| ③身長と体重 |
身長
cm 体重
㎏ |
| ④独身ですか？既婚ですか？ |
独身 既婚 |
| ⑤お子様は何人いますか？ |
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| ⑥あなたのお仕事は？（職種） |
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| ⑦あなたの一番 悩んでいる症状 |
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⑧いつから悩んでますか？
また、思い当たることはありますか？ |
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⑨その症状がひどくなったり、悪化する
特徴はありますか？
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（例：朝起きた時、疲れたとき、冬など）
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⑩現在、通院している病院と服用中の
お薬の名前を教えてください。 |
（例：整形外科の痛み止めと 内科の血圧の薬）
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⑪暑がりで汗をかきやすいですか？
または、寒がり・冷え性ですか？ |
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⑫頭痛、肩こり、めまい、
耳鳴りなどありますか？ |
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⑬食欲はありますか？
食事の量はどうですか？
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⑭胃もたれ、胸焼け、
ガスなどありますか？ |
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⑮便秘しますか？それとも
下痢・軟便気味になりやすいですか？
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⑯お小水は近いですか？
夜はトイレに起きますか？
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⑰夜は眠れますか？
夢は多いですか？
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⑱腰痛や膝痛、神経痛など
悩んでいますか？ |
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⑲眼精疲労、視力減退、ドライアイなど
目は大丈夫ですか？
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⑳生理不順、生理痛に悩んでいませんか？初潮年齢、月経周期、月経期間など
（女性の方専用） |
（例：レバー状の塊が多い、おりもの、月経前緊張症、ストレスなど ）
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その他、お体で気になっていること、
もっと説明を受けたいことがあれば
記入してください。
１行の長さが全角２００文字（半角４００文字）以内になるように、適度に改行してください。
メール送信時にエラーメッセージが出るときには、そのままバックキーでお戻りください。07/06/04
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