土屋薬局ファックス専用漢方相談表

プリンターから、プリントアウトして、下記の内容にご記入してください。
お客様の情報は、個人情報保護法と薬局、薬剤師の守秘義務により守られます。
ご婦人のご相談の場合には、基礎体温表もファックスして頂きますと、とても参考になります。

ファックス番号は、０２３７−４９−１６５１まで、お願いします。

�@名前


�A住所


�B電話番号


�Cメールアドレス


�D性別


�E生年月日（年齢）


�F身長と体重


�G独身ですか？既婚ですか？


�Hお子様は何人いますか？


�Iあなたのお仕事は？（職種）


�Jあなたの一番　悩んでいる症状



�Kいつから悩んでますか？　　また、思い当たることはありますか？



�L現在、通院している病院と服用中のお薬の名前を教えてください。
（例：整形外科の痛み止めと　内科の血圧の薬）



�Mあなたは、お薬を服用して　副作用の経験はありますか？


�N食物アレルギーはありますか？（あれば、具体的に）


�O暑がりで汗をかきやすいですか？　または、寒がり・冷え性ですか？


�P頭痛、肩こり、めまい、耳鳴りなどありますか？


�Q食欲はありますか？　食事の量はどうですか？


�R胃もたれ、胸焼け、ガスなどありますか？


�S便秘しますか？それとも下痢・軟便気味になりやすいですか？


21：お小水は近いですか？夜はトイレに起きますか？


22：夜は眠れますか？夢は多いですか？


23：腰痛や膝痛、神経痛など悩んでいますか？


24：眼精疲労、視力減退、ドライアイなど目は大丈夫ですか？


25：生理不順、生理痛に悩んでいませんか？
　（できれば、生理周期、期間を教えてください）



26：その他、お体で気になっていること、
　もっと説明を受けたいことがあれば記入してください。（なるべく詳しいと有難いです）