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子宝相談表フォーム

妊娠しやすい身体づくりをはじめ、ご夫婦それぞれの体質をふまえた妊活相談や、男性不妊のご相談にも対応しております。

相談料は無料です。
漢方薬をご希望の場合のみ、お薬代を頂戴しております。
ご予算についても、どうぞ遠慮なくご相談ください。

子宝相談表とあわせて漢方相談表もお送りいただけますと、体質や体調をより正確に把握でき、相談がよりスムーズに進みます。

ご希望があれば、全国への発送にも対応しております。
ご相談後も、体調や症状の変化にあわせて継続的にフォローいたします。

30 年以上の経験を持つ、薬剤師・国際中医専門員（中国政府認定A級）・認定不妊カウンセラー土屋幸太郎が責任をもって対応いたします。

20代・30代・40代、それぞれの体質や年齢背景に合わせた妊活相談に向き合ってきました。

体外受精で胚盤胞にならないケース、着床不全、原因不明の不妊、不育症、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）、排卵障害、男性不妊、子宮内膜症・チョコレート嚢胞・子宮腺筋症、子宮筋腫・卵巣嚢腫、2 人目・3人目不妊、生理痛や生理不順など、さまざまなお悩みに寄り添いながら、体質から整えるご提案をしております。

AMH が低めと言われた方や、FSH・LH・プロラクチンなどのホルモン値が気になっている場合のご相談にも対応しております。

※子宮内膜症や子宮腺筋症など、診断名がある場合でもご相談いただけます。
※お送りいただいた個人情報は、お客様との連絡等の目的以外では使用いたしません。

子宝相談表は、体質や体調を整理するためのものです。

分かる範囲でご記入ください。すべて埋めなくても大丈夫です。

※ご記入が難しい場合は、お電話でも対応いたします。
※ご不明な点は、LINE からもご相談いただけます。

必須お名前
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年齢	才
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あなたのお仕事、職種（例：会社員（事務系、サービス業）公務員、自営業、主婦など）
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必須都道府県
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電話番号
結婚	年
避妊	年
流産	回
中絶	回
分娩	回　（帝王切開）回
検査結果	ホルモン検査　　子宮内膜の厚さ子宮内膜症　　子宮筋腫卵巣襄腫　　多襄胞卵巣卵管（癒着閉塞通水）ヒューナテスト　　抗精子抗体その他
治癒歴	手術（手術名）　　人工受精回体外受精回
既往歴	使用中の薬品時期（いつ頃に病気になりましたか？）乳腺症肺結核糖尿病甲状腺機能低下或いは亢進ダイエットその他
月経	初潮才　　無月経歴前回月経月日から月日まで

現在の生理の状況

月経	月経周期（例: 28日～32日）日周期月経期（例: 5日間）日間最多出血日（例: 2日目）量（多い少ない普通）色（淡紅鮮紅普通）質（希薄粘稠血塊内膜様塊）生理痛（軽い酷い無）
帯下（普段）	量（多い少ない普通）色（白黄）質（水様粘稠内膜様塊）生理痛（有無）
帯下（排卵期）	透明粘り強いオリモノ（無少多）日にち（3日未満3日以上）

以前の生理の状況

時期	月頃まで（過去の生理が今現在と同じでしたら、記入しなくても結構です。）
月経	月経周期（例: 28日～32日）日周期月経期（例: 5日間）日間最多出血日（例: 2日目）量（多い少ない普通）色（淡紅鮮紅普通）質（希薄粘稠血塊内膜様塊）生理痛（軽い酷い無）
帯下（普段）	量（多い少ない普通）色（白黄）質（水様粘稠内膜様塊）生理痛（有無）
帯下（排卵期）	透明粘り強いオリモノ（無少多）日にち（3日未満3日以上）

その他

現症状	陽虚（腰痛性欲低下寒がり冷え性尿が近い）陰虚（口渇手足のほてりのぼせ便秘寝汗）気血虚（食欲不振疲れ易い風邪引き易い立ち眩み血色が悪い）肝欝気滞（ため息憂鬱イライラ不眠不安月経前下腹や乳房が張痛）痰湿（肥満浮腫み体が重だるい眩暈）湿熱（下腹部時々痛い黄色のオリモノ粘っこく臭い尿黄色）瘀血（肩こり月経前後の頭痛月経痛月経に血塊あり）その他の自覚症状
舌ベロチェック	舌質（胖大歯痕裂紋淡白淡紅赤暗紅紫斑）舌苔（薄白薄黄白厚膩少無）
血圧など	血圧　　脈拍
生活習慣	タバコ　　お酒コーヒー　　その他
配偶者の状況	年齢才　　身長 cm 体重 kg　　職業精子検査　　タバコお酒　　コーヒーストレスの有無　　帰宅時間その他お悩みごと
症状がわかる写真などのデータがあれば添付してください。	※入力内容の確認画面で添付してください（最大3ファイルまで）
その他、お気持ちやお悩み事などご自由にご記入ください。
ＤＭのお届けの有無	可不可
必須当店をどちらでお知りになりましたか？

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