漢方相談表フォーム

必須 お名前

必須 ふりがな

必須郵便番号

必須都道府県

必須住所

必須電話番号

必須①性別

②生年月日（年齢）

③身長と体重

④独身ですか？既婚ですか？

⑤お子様は何人いますか？

⑥あなたのお仕事は？（職種）

⑦あなたの一番　悩んでいる症状

⑧いつから悩んでますか？
また、思い当たることはありますか？

⑨その症状がひどくなったり、悪化する特徴はありますか？

⑩現在、通院している病院と服用中のお薬の名前を教えてください。

⑪暑がりで汗をかきやすいですか？
または、寒がり・冷え性ですか？

⑫頭痛、肩こり、めまい、耳鳴りなどありますか？

⑬食欲はありますか？食事の量はどうですか？

⑭胃もたれ、胸焼け、ガスなどありますか？

⑮便秘しますか？それとも下痢・軟便気味になりやすいですか？

⑯お小水は近いですか？夜はトイレに起きますか？

⑰夜は眠れますか？　夢は多いですか？

⑱腰痛や膝痛、神経痛など悩んでいますか？

⑲眼精疲労、視力減退、ドライアイなど目は大丈夫ですか？

⑳生理不順、生理痛に悩んでいませんか？

初潮年齢、月経周期、月経期間など

（女性の方専用）

㉑その他、お体で気になっていること、もっと説明を受けたいことがあれば記入してください。

症状がわかる写真などのデータがあれば添付してください。

ＤＭのお届けの有無

必須 メールアドレス

必須 確認用メールアドレス