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tel0237-47-0033

営業時間 9:00~19:00(土曜は18:00まで)
定休日  日曜/祝日(一部営業日あり)
山形県東根市神町中央1-10-7 (神町駅から徒歩7分)

漢方相談表フォーム 子宝相談表フォーム

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子宝相談表フォーム

妊娠しやすい身体づくりをはじめ、男性不妊もしっかりサポートいたします。
相談料は無料で、漢方薬をご希望のときにお薬の代金をいただいています。
ご予算面などもお気軽にご相談ください。

子宝相談表とともに漢方相談表もお送りいただきますと、お客さまの体調・体質を前もって把握できるため、漢方相談がよりスムーズになります。
少しお手間をおかけしますが、ぜひ子宝相談表と漢方相談表の2つを併せてご送信ください。

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    結婚

    避妊

    流産

    中絶

    分娩

    回 (帝王切開)

    検査結果

    ホルモン検査   
    子宮内膜の厚さ

    子宮内膜症   
    子宮筋腫

    卵巣襄腫   
    多襄胞卵巣

    卵管 (
    ヒューナテスト   
    抗精子抗体
    その他

    治癒歴

    手術(手術名)   
    人工受精

    体外受精

    既往歴

    使用中の薬品
    時期(いつ頃に病気になりましたか?)


    その他

    月経

    初潮 才  無月経歴

    前回月経 日から
    日 まで

    現在の生理の状況

    月経

    月経周期(例: 28日~32日) 日周期
    月経期(例: 5日間) 日間
    最多出血日(例: 2日目)
    量(多い少ない普通
    色(淡紅鮮紅普通
    質(希薄粘稠血塊内膜様塊
    生理痛(軽い酷い

    帯下(普段)


    量(多い少ない普通
    色(
    質(水様粘稠内膜様塊
    生理痛(

    帯下(排卵期)


    透明粘り強いオリモノ(
    日にち(3日未満3日以上

    以前の生理の状況

    時期

    月頃まで
    (過去の生理が今現在と同じでしたら、記入しなくても結構です。)

    月経

    月経周期(例: 28日~32日) 日周期
    月経期(例: 5日間) 日間
    最多出血日(例: 2日目)
    量(多い少ない普通
    色(淡紅鮮紅普通
    質(希薄粘稠血塊内膜様塊
    生理痛(軽い酷い

    帯下(普段)


    量(多い少ない普通
    色(
    質(水様粘稠内膜様塊
    生理痛(

    帯下(排卵期)


    透明粘り強いオリモノ(
    日にち(3日未満3日以上

    その他

    現症状

    陽虚 (
    陰虚 (
    気血虚 (
    肝欝気滞 (
    痰湿 (
    湿熱 (
    淤血 (
    その他の自覚症状

    舌ベロチェック

    舌質 (
    舌苔 (

    血圧など

    血圧   
    脈拍

    生活習慣

    タバコ   
    お酒
    コーヒー   
    その他

    配偶者の状況

    年齢 才  
    身長 cm
    体重 kg  
    職業
    精子検査   
    タバコ
    お酒   
    コーヒー
    ストレスの有無   
    帰宅時間
    その他お悩みごと

    症状がわかる写真などのデータがあれば添付してください。

    ※入力内容の確認画面で添付してください(最大3ファイルまで)

    その他、お気持ちやお悩み事などご自由にご記入ください。


    ※下記の「内容確認」ボタンを押していただきますと、入力内容確認画面に移行します。
    内容をご確認いただき、よろしければ「送信する」のボタンを押してください。
    (「送信する」のボタンを押すまで内容は送信されません。)