子宝相談表フォーム

妊娠しやすい身体づくりをはじめ、男性不妊もしっかりサポートいたします。
相談料は無料で、漢方薬をご希望のときにお薬の代金をいただいています。
ご予算面などもお気軽にご相談ください。

子宝相談表とともに漢方相談表もお送りいただきますと、お客さまの体調・体質を前もって把握できるため、漢方相談がよりスムーズになります。
少しお手間をおかけしますが、ぜひ子宝相談表と漢方相談表の２つを併せてご送信ください。

※お送りいただいた個人情報は、お客様との連絡等の目的以外では使用いたしません。
詳しくは土屋薬局のプライバシーポリシーをご確認ください。

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結婚	年
避妊	年
流産	回
中絶	回
分娩	回　（帝王切開）回
検査結果	ホルモン検査　　子宮内膜の厚さ子宮内膜症　　子宮筋腫卵巣襄腫　　多襄胞卵巣卵管（癒着閉塞通水）ヒューナテスト　　抗精子抗体その他
治癒歴	手術（手術名）　　人工受精回体外受精回
既往歴	使用中の薬品時期（いつ頃に病気になりましたか？）乳腺症肺結核糖尿病甲状腺機能低下或いは亢進ダイエットその他
月経	初潮才　　無月経歴前回月経月日から月日まで

現在の生理の状況

月経	月経周期（例: 28日～32日）日周期月経期（例: 5日間）日間最多出血日（例: 2日目）量（多い少ない普通）色（淡紅鮮紅普通）質（希薄粘稠血塊内膜様塊）生理痛（軽い酷い無）
帯下（普段）	量（多い少ない普通）色（白黄）質（水様粘稠内膜様塊）生理痛（有無）
帯下（排卵期）	透明粘り強いオリモノ（無少多）日にち（3日未満3日以上）

以前の生理の状況

時期	月頃まで（過去の生理が今現在と同じでしたら、記入しなくても結構です。）
月経	月経周期（例: 28日～32日）日周期月経期（例: 5日間）日間最多出血日（例: 2日目）量（多い少ない普通）色（淡紅鮮紅普通）質（希薄粘稠血塊内膜様塊）生理痛（軽い酷い無）
帯下（普段）	量（多い少ない普通）色（白黄）質（水様粘稠内膜様塊）生理痛（有無）
帯下（排卵期）	透明粘り強いオリモノ（無少多）日にち（3日未満3日以上）

その他

現症状	陽虚（腰痛性欲低下寒がり冷え性尿が近い）陰虚（口渇手足のほてりのぼせ便秘寝汗）気血虚（食欲不振疲れ易い風邪引き易い立ち眩み血色が悪い）肝欝気滞（ため息憂鬱イライラ不眠不安月経前下腹や乳房が張痛）痰湿（肥満浮腫み体が重だるい眩暈）湿熱（下腹部時々痛い黄色のオリモノ粘っこく臭い尿黄色）淤血（肩こり月経前後の頭痛月経痛月経に血塊あり）その他の自覚症状
舌ベロチェック	舌質（胖大歯痕裂紋淡白淡紅赤暗紅紫斑）舌苔（薄白薄黄白厚膩少無）
血圧など	血圧　　脈拍
生活習慣	タバコ　　お酒コーヒー　　その他
配偶者の状況	年齢才　　身長 cm 体重 kg　　職業精子検査　　タバコお酒　　コーヒーストレスの有無　　帰宅時間その他お悩みごと
症状がわかる写真などのデータがあれば添付してください。	※入力内容の確認画面で添付してください（最大3ファイルまで）
その他、お気持ちやお悩み事などご自由にご記入ください。

※下記の「内容確認」ボタンを押していただきますと、入力内容確認画面に移行します。
内容をご確認いただき、よろしければ「送信する」のボタンを押してください。
（「送信する」のボタンを押すまで内容は送信されません。）