0237-47-0033
営業時間 9:00~19:00(土曜は18:00まで) 定休日 日曜/祝日(一部営業日あり) 山形県東根市神町中央1-10-7 (神町駅から徒歩7分)
妊娠しやすい身体づくりをはじめ、男性不妊もしっかりサポートいたします。 相談料は無料で、漢方薬をご希望のときにお薬の代金をいただいています。 ご予算面などもお気軽にご相談ください。 子宝相談表とともに漢方相談表もお送りいただきますと、お客さまの体調・体質を前もって把握できるため、漢方相談がよりスムーズになります。 少しお手間をおかけしますが、ぜひ子宝相談表と漢方相談表の2つを併せてご送信ください。
必須 お名前
ふりがな
必須 メールアドレス
必須 確認用メールアドレス
年齢
才
身長
cm
体重
kg
あなたのお仕事、職種(例:会社員(事務系、サービス業)看護師、保育士、薬剤師、主婦など)
必須郵便番号
必須都道府県
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
必須住所
電話番号
結婚
年
避妊
流産
回
中絶
分娩
回 (帝王切開) 回
検査結果
ホルモン検査 子宮内膜の厚さ
子宮内膜症 子宮筋腫
卵巣襄腫 多襄胞卵巣
卵管 (癒着閉塞通水) ヒューナテスト 抗精子抗体 その他
治癒歴
手術(手術名) 人工受精 回
体外受精 回
既往歴
使用中の薬品 時期(いつ頃に病気になりましたか?)
乳腺症肺結核糖尿病甲状腺機能低下或いは亢進ダイエット その他
月経
初潮 才 無月経歴
前回月経 123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日から 123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 まで
現在の生理の状況
月経周期(例: 28日~32日) 日周期 月経期(例: 5日間) 日間 最多出血日(例: 2日目)未選択1日目2日目3日目4日目5日目6日目7日目8日目9日目10日目 量(多い少ない普通) 色(淡紅鮮紅普通) 質(希薄粘稠血塊内膜様塊) 生理痛(軽い酷い無)
帯下(普段)
量(多い少ない普通) 色(白黄) 質(水様粘稠内膜様塊) 生理痛(有無)
帯下(排卵期)
透明粘り強いオリモノ(無少多) 日にち(3日未満3日以上)
以前の生理の状況
時期
月頃まで (過去の生理が今現在と同じでしたら、記入しなくても結構です。)
その他
現症状
陽虚 (腰痛性欲低下寒がり冷え性尿が近い) 陰虚 (口渇手足のほてりのぼせ便秘寝汗) 気血虚 (食欲不振疲れ易い風邪引き易い立ち眩み血色が悪い) 肝欝気滞 (ため息憂鬱イライラ不眠不安月経前下腹や乳房が張痛) 痰湿 (肥満浮腫み体が重だるい眩暈) 湿熱 (下腹部時々痛い黄色のオリモノ粘っこく臭い尿黄色) 淤血 (肩こり月経前後の頭痛月経痛月経に血塊あり) その他の自覚症状
舌ベロチェック
舌質 (胖大歯痕裂紋淡白淡紅赤暗紅紫斑) 舌苔 (薄白薄黄白厚膩少無)
血圧など
血圧 脈拍
生活習慣
タバコ お酒 コーヒー その他
配偶者の状況
年齢 才 身長 cm 体重 kg 職業 精子検査 タバコ お酒 コーヒー ストレスの有無 帰宅時間 その他お悩みごと
症状がわかる写真などのデータがあれば添付してください。
※入力内容の確認画面で添付してください(最大3ファイルまで)
その他、お気持ちやお悩み事などご自由にご記入ください。
※下記の「内容確認」ボタンを押していただきますと、入力内容確認画面に移行します。 内容をご確認いただき、よろしければ「送信する」のボタンを押してください。 (「送信する」のボタンを押すまで内容は送信されません。)
Δ