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営業時間 9:00~19:00(土曜は18:00まで) 定休日 日曜/祝日(一部営業日あり) 山形県東根市神町中央1-10-7 (神町駅から徒歩7分)
漢方相談、美容相談、ライフスタイル提案!あなたの元気を応援します! 相談料は無料で、漢方薬をご希望のときにお薬の代金をいただいています。 ご予算面などもお気軽にご相談ください。 最後に「送信する」を押すまでは、当方に送信されませんのでパソコンに慣れていない方でも大丈夫です。 ゆっくりとご入力ください。 土屋薬局のプライバシーポリシー
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西暦 年 --123456789101112月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031日生まれ 才
③身長と体重
身長 cm 体重 kg
④独身ですか?既婚ですか?
独身既婚
⑤お子様は何人いますか?
0人1人2人3人4人5人6人
⑥あなたのお仕事は?(職種)
⑦あなたの一番 悩んでいる症状
⑧いつから悩んでますか? また、思い当たることはありますか?
⑨その症状がひどくなったり、悪化する特徴はありますか?
(例:朝起きた時、疲れたとき、冬など)
⑩現在、通院している病院と服用中のお薬の名前を教えてください。
(例:整形外科の痛み止めと 内科の血圧の薬)
⑪暑がりで汗をかきやすいですか? または、寒がり・冷え性ですか?
⑫頭痛、肩こり、めまい、耳鳴りなどありますか?
⑬食欲はありますか?食事の量はどうですか?
⑭胃もたれ、胸焼け、ガスなどありますか?
⑮便秘しますか?それとも下痢・軟便気味になりやすいですか?
⑯お小水は近いですか?夜はトイレに起きますか?
⑰夜は眠れますか? 夢は多いですか?
⑱腰痛や膝痛、神経痛など悩んでいますか?
⑲眼精疲労、視力減退、ドライアイなど目は大丈夫ですか?
⑳生理不順、生理痛に悩んでいませんか?
初潮年齢、月経周期、月経期間など
(女性の方専用)
(例:レバー状の塊が多い、おりもの、月経前緊張症、ストレスなど )
㉑その他、お体で気になっていること、もっと説明を受けたいことがあれば記入してください。
症状がわかる写真などのデータがあれば添付してください。
※入力内容の確認画面で添付してください(最大3ファイルまで)
DMのお届けの有無
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