漢方相談表フォーム - 土屋薬局｜山形県東根市の本格漢方相談

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相談料は無料で、漢方薬をご希望のときにお薬の代金をいただいています。
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②生年月日（年齢）	西暦年　月　日生まれ才
③身長と体重	身長 cm　体重 kg
④独身ですか？既婚ですか？	独身既婚
⑤お子様は何人いますか？
⑥あなたのお仕事は？（職種）
⑦あなたの一番　悩んでいる症状
⑧いつから悩んでますか？また、思い当たることはありますか？
⑨その症状がひどくなったり、悪化する特徴はありますか？	（例：朝起きた時、疲れたとき、冬など）
⑩現在、通院している病院と服用中のお薬の名前を教えてください。	（例：整形外科の痛み止めと　内科の血圧の薬）
⑪暑がりで汗をかきやすいですか？または、寒がり・冷え性ですか？
⑫頭痛、肩こり、めまい、耳鳴りなどありますか？
⑬食欲はありますか？食事の量はどうですか？
⑭胃もたれ、胸焼け、ガスなどありますか？
⑮便秘しますか？それとも下痢・軟便気味になりやすいですか？
⑯お小水は近いですか？夜はトイレに起きますか？
⑰夜は眠れますか？　夢は多いですか？
⑱腰痛や膝痛、神経痛など悩んでいますか？
⑲眼精疲労、視力減退、ドライアイなど目は大丈夫ですか？
⑳生理不順、生理痛に悩んでいませんか？初潮年齢、月経周期、月経期間など（女性の方専用）	（例：レバー状の塊が多い、おりもの、月経前緊張症、ストレスなど）
㉑その他、お体で気になっていること、もっと説明を受けたいことがあれば記入してください。
症状がわかる写真などのデータがあれば添付してください。	※入力内容の確認画面で添付してください（最大3ファイルまで）
ＤＭのお届けの有無	可不可
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